Μια ανακριτική διαδικασία αποκάλυψε ότι η καθυστέρηση 19 λεπτών στην προσπάθεια διασωλήνωσης ενός κρίσιμα ασθενούς εφήβου στο Box Hill Hospital ενδέχεται να του κόστισε τη ζωή, με έναν από τους ειδικούς να δηλώνει στο Δικαστήριο ότι το χαμένο «κρίσιμο δεκάλεπτο» «ουσιαστικά σφράγισε τη μοίρα του».
Ο Max McKenzie, ένα ιδιαίτερα αγαπητό αγόρι 15 ετών, πέθανε τον Αύγουστο του 2021, σχεδόν δύο εβδομάδες μετά τη σοβαρή εγκεφαλική βλάβη που υπέστη λόγω αλλεργικού σοκ, όταν κατανάλωσε κατά λάθος τροφή που περιείχε ξηρούς καρπούς. Έφτασε στο Box Hill Hospital αναίσθητος, χωρίς αναπνοή και στα όρια καρδιακής ανακοπής.
Το Coroners Court ενημερώθηκε ότι, παρά την κρισιμότητα της κατάστασής του, το ιατρικό προσωπικό δεν επιχείρησε διασωλήνωση για 19 ολόκληρα λεπτά. Συμβούλιο ειδικών κατέθεσε ότι υπήρχε ένα ιδιαίτερα κρίσιμο δεκάλεπτο πριν την καρδιακή ανακοπή, κατά το οποίο έπρεπε να είχε ληφθεί άμεση, αποφασιστική δράση.
Ο Dr Andrew Numa, Διευθυντής Μονάδας Εντατικής Θεραπείας στο Sydney Children’s Hospital, χαρακτήρισε την καθυστέρηση καταστροφική.
«Πρόκειται για έναν ασθενή που πεθαίνει μπροστά στα μάτια σας. Η στιγμή για δράση είναι τώρα», είπε στο Δικαστήριο. Τόνισε ότι, αν ο Max είχε διασωληνωθεί μέσα σε πέντε λεπτά από την άφιξή του, «είναι πιθανό ότι θα είχε επιβιώσει», έστω και με μη θανατηφόρα εγκεφαλική βλάβη.
Άλλοι ειδικοί εξέφρασαν διαφορετική άποψη. Ο Associate Professor David Armstrong, επικεφαλής Πνευμονολογίας στο Monash Children’s Hospital, υποστήριξε ότι η αλλεργική αντίδραση ήταν τόσο βαριά, ώστε ο θάνατος ίσως να μην ήταν τελικά αποτρέψιμος, ακόμη και με ταχύτερη παρέμβαση. Ωστόσο, το πάνελ συμφώνησε ότι υπήρξε έλλειψη ξεκάθαρης ηγεσίας κατά την επείγουσα αντιμετώπιση.
«Κανείς δεν ήταν στο τιμόνι», σημείωσε ο Dr Numa, επισημαίνοντας ότι δεν είχε οριστεί επικεφαλής της ομάδας.
Η έρευνα άκουσε ακόμη ότι οι διασώστες θα έπρεπε να είχαν χορηγήσει νωρίτερα αδρεναλίνη, να είχαν δώσει περισσότερες δόσεις και να είχαν καλέσει νωρίτερα ενισχύσεις MICA. Ο Dr Stephen Rashford, Ιατρικός Διευθυντής της Queensland Ambulance, κατέθεσε ότι θα μπορούσαν να είχαν «κερδηθεί μερικά λεπτά», αλλά αναγνώρισε ότι οι διασώστες αντιμετώπιζαν ένα δύσκολο, πραγματικό περιβάλλον και δεν θεώρησε ότι αυτό ήταν το βασικό ζήτημα.
Οι γονείς του Max, ο Dr Ben McKenzie —επειγοντολόγος, που βοήθησε ο ίδιος στην ανάνηψη του γιου του κατά την άφιξη στο νοσοκομείο— και η Tamara McKenzie, δήλωσαν ότι οι καταθέσεις επιβεβαίωσαν όσα υποστήριζαν εδώ και χρόνια για την ποιότητα της φροντίδας.
«Όταν ο Max πέθανε, το Eastern Health μάς είπε ότι η φροντίδα του ήταν βέλτιστη», είπε ο Δρ. McKenzie έξω από το Δικαστήριο. «Σήμερα ακούσαμε ότι δεν ήταν».
Η οικογένεια McKenzie έχει περάσει τέσσερα χρόνια αναζητώντας απαντήσεις για τον θάνατο του γιου τους, συμβάλλοντας παράλληλα στην ευρύτερη συζήτηση για τα πρωτόκολλα επείγουσας αντιμετώπισης της αναφυλαξίας.
«Είμαστε συντετριμμένοι», είπε η Tamara McKenzie, «αλλά ευγνώμονες που ακούγεται η φωνή του Max. Ο Max θα έπρεπε να είναι εδώ, και αυτή η διαδικασία είναι εξαιρετικά σημαντική».
Οι ειδικοί αναγνώρισαν ότι το περιστατικό ήταν χαοτικό και συναισθηματικά φορτισμένο, αλλά τόνισαν ότι τα πρωτόκολλα για ταχεία διασωλήνωση θα έπρεπε να ήταν ξεκάθαρα. Η έρευνα συνεχίζεται, με περαιτέρω εξέταση των συστημικών ζητημάτων και των αποφάσεων του προσωπικού εκείνης της νύχτας.
